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城镇居民基本医疗保险基本政策及简明问题解答
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一、城镇居民基本医疗保险参保范围

在本县区域内具有非农业户籍且不属于城镇职工基本医疗保险制度覆盖范围的非从业城镇居民,包括具有本地中小学学籍的普通中小学、幼儿园、中等职业学校、特殊教育学校在校在园学生和其他非从业城镇居民。

暂无缴费能力尚未参加城镇职工基本医疗保险的国有、集体困难企业职工和退休人员,可以自愿参加居民医疗保险。今后具备缴费能力的,应参加城镇职工基本医疗保险。对无本地户籍的外来常驻人口、失地农民,可以自愿选择参加居民医疗保险。外来务工人员子女、乡镇所在地学校的学生只能选择参加新型农村合作医疗或居民医疗保险。

二、参保程序和缴费标准

(一)参保程序

符合上述参保条件的城镇居民自2008年10月10日起,持《户口簿》、身份证及其复印件(新生婴儿需持《出生证明》;低保对象、三无人员、低收入家庭60周岁以上的老年人需持民政部门证明材料;丧失劳动能力的重度残疾人需持残疾人联合会证明材料)以家庭为单位到户籍所在县社保机构申办参保手续。

(二)缴费标准

1、各类中小学阶段的在校学生(包括各类中等职业学校、技工学校在校学生以及在城镇就学的进城务工人员子女)、少年儿童及其他18周岁(含18周岁)以下城镇居民筹资标准为每人每年120元,其中家庭(个人)缴纳40元,政府补助80元。对低保对象和重度残疾的儿童学生,其家庭(个人)缴纳10元,政府补助120元。

2、18周岁(不含18周岁)以上的非从业城镇居民(包含未参加城镇职工基本医疗保险的城镇国有、集体困难企业职工和退休人员以及无本地户籍的外来常住人口)筹资标准为每人每年210元,其中家庭(个人)缴纳130元,政府补助80元。对18周岁以上低保对象和重度残疾人、60周岁以上低收入老年人,其家庭(个人)缴纳10元,政府补助200元。

3、无劳动能力、无生活来源、无法定赡养、抚养、抚养义务

人(以下简称"三无"人员)参加居民医疗保险的,其家庭(个人)不缴费,每人每年210元,由政府全额补助。

4、新参保人员,要一次性缴纳当年所剩月份的筹资额,月筹资额为年筹资标准的1/12。

5、家庭缴费按年计算,一次性缴清。中小学生、在园幼儿按学年一次性缴纳。政府补助以当年参保居民人数,按不同群体补助标准列入财政预算。政府补助实行分级负担,扣除中央和省财政补助后,地、县(市、特区)两级政府按比例分别承担(具体比例由财政部门另行制定)。地方补助的比例,省政府如调整地、县(市、特区的比例再作适当调整,调整方案由地区劳动和社会保障局、财政局共同研究后报行署审批。

6、参保人的年龄和参保身份改变后,其参保缴费标准(包括政府补助标准)要随之改变,民政、残联等相关部门要认真做好认定工作。每年有关部门要进行年审。

三、城镇居民基本医疗保险待遇。

(一)在不同等级的定点医院住院治疗,需自付不同数额的起付标准金(简称为起付线):三级医院为400元;二级医院为300

元;一级医院、乡镇卫生院、社区医疗卫生服务机构为50元。在我县城镇职工基本医疗保险基金支付范围内的费用,按不同等级医院分别为:三级以上医院(含三级医院)由医疗保险基金支付45%;二级医院由医疗保险基金支付55%;一级医院、乡镇卫生院、社区医疗卫生服务机构住院或留院观察,由医疗保险基金支付65%。我区城镇职工基本医疗保险基金不予支付的费用,全部由居民个人自付。

(二)参保人员住院发生的医疗费用,扣除全自费,属于乙类药品或特殊诊疗服务项目,由个人自付10%,剩余的医疗费用由医疗保险基金和参保个人按照分担比例共同支付。

(三)实行门诊大病医疗保险待遇,参保居民在门诊发生的大病医疗费用,由医疗保险基金报销50%,大病病种目录见《铜仁地区城镇居民基本医疗保险实施细则》。

(四)参保居民因病情需要异地就医的,须经当地医疗机构证明、县(市、特区)社保经办机构批准,在本地区外三级以上就医发生的医疗费,个人自付比例增加5%,比照上述比例标准审核报销。

(五)在确认转入地户籍的基础上,本辖内可异地转续居民医疗保险关系;转入地认可缴费年限和缴费额,从次年起实行缴费并负责待遇支付(当年待遇支付由转出地负责)。异地转诊转院,由转入地经办机构审核,异地结算,个人承担自付医疗费用。

(六)居民医疗保险基金的最高累加支付限额为每人每年4.5万(含门诊统筹支付)。

(五)报销程序。参保人员在本县定点医疗机构办理出院手续时,按规定应由参保人员自负的费用,由参保人员与定点医疗机构结算;按规定应由医疗保险基金支付的费用,由县社保局与定点医疗机构结算。符合规定在县外医院住院治疗的,先由个人全额垫付医疗费用,出院后,凭本人身份证、住院费用明细清单、发票、出院小结及其它相关材料到县社保局按规定报销。

按时足额缴纳医疗保险费的人员,从参保缴费次月起享受本医疗保险待遇。2010年1月1日后新参保缴费人员,实行3个月的"待遇等待期"。参保后中断缴费人员,超过6个月后重新参保的,

实行6个月"待遇等待期",从等待期满的次月1日起享受医疗保

险待遇;之前的缴费年限不合并计算。

中断缴费不满6个月的可以续保,续保人员应补缴中断期间的欠费,次月起享受医疗保险待遇。续保后,以前的缴费年限可合并计算。国家政策另有规定的,从其规定。

新生婴儿和退伍军人等户籍发生变化的,在6个月内参保的,不实行等待期;超过6个月参保的,实行6个月等待期。

参加基本医疗保险的城镇居民,连续缴费满12个月后,仍连续缴费的,从次年元月起住院治疗报销比例逐年增加0.5%,连续缴费满10年以上,报销比例增加10%。脱保后超过一个月续保的,重新计算增加的报销比例。

居住在异地(非户籍所在地)、外出探亲、旅游等在异地因突发疾病需就地急救、抢救的参保人员,应遵循就近就医的原则,在入院后3天内(法定假日顺延)向所县社保局申报备案。未按规定申报备案的,不予报销。

参保人员因病情需要转院治疗的,需经县社保局批准。未经批准转院的,不予报销。

(六)医疗保险基金不予支付下列费用:

1、在国外或港、澳、台地区发生的医疗费用;

2、计划生育(避孕结育手术)发生的医疗费用;

3、其它赔付责任范围内支付的医疗费用;

4、因酗酒、吸毒、打架斗殴等行为发生的医疗费用;

5、因违法犯罪、自杀、自残(精神病人发病期间除外)发生的医疗费用;

6、国家和省、地医疗保险政策规定不予支付的其它费用。

(七)参保城镇居民提供或伪造虚假证明、材料票据等手段骗取城镇居民基本医疗保险基金的,由县社保局暂停享受城镇居民医疗保险待遇1年,追回所支付的费用;构成犯罪的,移送司法机关处理。

问题简答

1、参加城镇居民基本医疗保险,需要提供哪些资料?

答:需要提供《户口簿》及其复印件以家庭为单位到户籍所在县社保机构申办参保手续。

未上户口的新生婴儿,需持《出生证明》及父母《户口簿》到所在县社保机构申办参保,待上户口后再根据户口内容修改参保资料。

低保对象、三无人员、低收入家庭60周岁以上的老年人需持民政部门证明材料;丧失劳动能力的重度残疾人需持残疾人联合会证明材料。

少年儿童、中小学生指0-18岁年龄阶段的人员,如年满18周岁仍就读中学的,需提供学校证明。

2、参保的城镇居民在门诊看病可以报销吗?

答:除肾功能衰竭在门诊作血液透析的医药费、肾移植和骨髓移植术后抗排斥反应药品费、冠心病植入支架术后和心脏换瓣术后抗凝药、恶性肿瘤放(化)疗费用,可按规定报销以外。其余病种城镇居民基本医疗保险只负责住院费用的报销,其它门诊费由参保居民自负。

3、参保居民入院治疗结束后,具体怎样报销?

答:参保人员在本县定点医疗机构办理出院手续时,按规定应由参保人员支付的费用,由参保人员以现金方式与定点医疗机构结算;其余报销部份由社保局与医疗机构结算。

符合规定在县外医院住院治疗的,先由个人全额垫付医疗费用,出院后,凭本人身份证、住院费用明细清单、发票、出院小结及其它相关材料到县社保局按规定报销。

4、什么叫启付费?

答:设置启付费的目的是为了防止小病大养。其含义是一个年度内参保人员因同一种疾病入院发生的费用中需由参保人员自己支付的费用。高于该费用的部分,才能报销。本年度第二次入院就不再交起付费。

例如:某参保人员因某疾病在某二级医院入院治疗(该参保人员该年度内首次入院),总共发生了1000元的费用,那应该由该参保人员支付的起付费为200元,另800元再根据规定进行报销。

问:二、企业退休养老金领取计算方式

答:从2015年1月1日开始,我国企业退休人员基本养老金将提高10%;我国城乡居民基本养老保险最低标砖将从每人每月55元提高到了目前的每人每月70元,提高待遇从2014年7月1日算起。

退休养老金领取公式:

个人养老金=基础养老金+个人账户养老金

基础养老金=(参保人员退休时当地上年度在岗职工月平均工资+本人指数化月平均缴费工资)÷2×缴费年限×1%

个人账户养老金=参保人员退休时个人账户累计储存额÷计发月数

此次养老金上调,是我国从2004年开始的第11次养老金上调政策,我国企业退休人员养老金从2004年的月均647元提高到目前的2000多元,翻了两番;而城乡居民基本养老保险的提高,将直接惠及1.4亿城乡老年居民和数亿城乡家庭。

一、1995年12月31日及以前参加工作的参保职工

基本养老金包括:基础养老金,个人账户养老金,过渡性养老金,调节金(2011年起退休的不再发给),增发养老金。

(一)基础养老金

公式:基础养老金=(退休时上一年全省职工月平均工资+本人指数化月平均缴费工资)÷2×本人缴费年限×1%

本人指数化月平均缴费工资=退休时上年在岗职工月平均工资×本人缴费指数。

本人缴费指数=(a1÷A1+a2÷A2+a3÷A3+......+an÷An)÷N

a=本人缴费基数

A=对应的在岗职工社会月平均工资

N=缴费年限

(二)个人账户养老金

公式:个人账户养老金=个人账户总额÷退休时年龄对应的个人账户养老金计发月数

(三)过渡性养老金

公式:过渡性养老金=(退休时上一年全省职工月平均工资+本人指数化月平均缴费工资)÷2×本人1995年前的累计缴费年限×1.3%

计算按上述办法的月基本养老金,一般不得超过本人退休时上一年月平均缴费工资;如退休时上一年月平均缴费工资比前几年上升或下降过大的,按上述办法计算的月基本养老金,不得超过本人退休时指数化月平均缴费工资。

(四)调节金(2008年50%,2009年30%,2010年10%。2011年起退休的不再发给)

(五)增发养老金

按国家和省的有关规定计算增发养老金:

1.全国劳动模范、省部级劳动模范按缴费年限每满一年增发本人指数化月平均缴费工资的0.1%-0.3%的养老金。

2.取得《独生子女证》)的按缴费年限每满一年增发本人指数化月平均缴费工资0.1%的养老金。

3.属少、边、高、三线艰苦地区内迁职工按规定增加.

4.高级专业职务退休前仍被企业聘用按其缴费年限每满一年增发本人指数化月平均缴费工资0.1%的养老金。

5.获得国家自然科学奖和发明奖、省科技成果奖和国家规定的科技进步奖的人员,退休时按缴费年限每满一年分别对应增发本人指数化月平均缴费工资的0.1%、0.2%、0.3%的养老金。

6.终身无子女的。

二、1996年1月1日以后参加工作的企业职工(含1996年1月1日以后的个体参保人员)

基本养老金包括:基础养老金,个人账户养老金。

符合可增发养老金条件的,按规定计算增发养老金。

(一)基础养老金

公式:基础养老金=(退休时上一年全省职工月平均工资+本人指数化月平均缴费工资)/2*本人缴费年限*1%

本人指数化月平均缴费工资=退休时上年在岗职工月平均工资*本人缴费指数。

本人缴费指数==(a1÷A1+a2÷A2+a3÷A3+......+an÷An)÷N

a=本人缴费基数

A=对应的在岗职工社会月平均工资

N=缴费年限

(二)个人账户养老金

公式:个人账户养老金=个人账户总额/退休时年龄对应的个人账户养老金计发月数(见个人账户养老金计发月数表(国发[2005]38号附表))

退休人员按规定计发的基础养老金、个人账户养老金、过渡性养老金、调节金和增发养老金,均为统筹项目的组成部分。按《实施办法》规定计算的月基本养老金,不得超过本人退休时指数化月平均缴费工资。

问:三、城乡居民社会养老保险的个人缴费标准是多少

答:缴费标准为每人每年100元、200元、300元、400元、500元、600元、700元、800元、900元、1000元、1200元、1500元、2000元等13个档次。城乡居民可自主选择缴费档次,在一个自然年度内,缴费档次确定后,一次性缴纳。

对城乡居民重度残疾、独生子女户、二女结扎户、一类低保户,各区(县)人民政府按不低于100元的标准为其代缴。

问:四、城乡居民养老保险参保人可从什么时候申领养老金?

答: 城乡居民基本养老保险养老金由基础养老金和个人账户养老金组成,支付终身。

(一)基础养老金。基础养老金按国家确定的标准支付。

(二)个人账户养老金。个人账户养老金每人每月标准按个人账户全部储存额除以139计发。

凡参保且年满60周岁,未领取职工基本养老保险待遇及政府规定的离退休费、退职生活费的,符合下列条件之一的城乡居民,可以领取城乡居民基本养老金:

(一)新农保或城居保制度实施时,已年满60周岁的;

(二)新农保或城居保制度实施时,已年满45周岁、未满60周岁,按年缴费的;

(三)新农保或城居保制度实施时,未年满45周岁,累计缴费15年以上的。

凡符合条件的城乡居民申请领取养老金,应于到龄当月10日前携相关资料到户籍所在地乡(镇、街道)社会工作服务中心办理待遇申请手续,于次月开始领取养老金。

城乡居民基本养老保险待遇领取人被判处拘役、有期徒刑及以上刑罚的,服刑期间待遇不予发放。待遇领取人死亡的,于死亡次月起停止发放养老金。有条件的区(县)可发放一次性丧葬补贴,丧葬补贴所需资金由各区(县)人民政府承担。

问:五、如何申请办理失业金待遇?

答:第一步:1、根据《社会保险法》第四十五条规定:

(一)失业前用人单位和本人已经缴纳失业保险费满一年的;

(二)非因本人意愿中断就业的;

(三)已经进行失业登记,并有求职要求的。

2、《贵州省失业保险办法》第二十四条规定:在60日内向社保经办机构申请办理。

3、《社会保险法》第五十一条规定停止享受失业待遇。

第二步:

1、解除劳动(开除公职)关系证明原件及复印件;

2、失业保险缴费手册;

3、就业失业登记证复印件2份;

第三步:

4、填写《失业待遇审批表》;

5、身份证复印件2份;

6、照片2张;

7、工行银行帐号与身份证一并复印一份。

问:六、如何办理7号文件参保?

答:1、身份证复印两份

2、户口簿复印两份

3、缴费依据复印两份

4、参保原始依据复印一份

5、农业银行卡与身份证一并复印一份

6、当兵的人员需要出(有无违法犯罪证明)7/照片3张。

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